Restrukturierung und Sanierung im deutschen Krankenhaussektor

Die wirtschaftliche Lage in Deutschland hat sich drastisch verschlechtert. Das bleibt auch für den Krankenhaussektor nicht ohne Folgen, nicht zuletzt, weil finanzielle Mittel für notwendige Investitionen fehlen. Die deutsche Krankenhauslandschaft steht daher unter erheblichem Veränderungsdruck. Steigende Kosten beim Einkauf durch drastische Preissteigerungen für Energie, Material und Personalkosten, Fachkräftemangel, Investitionsstau und strukturelle Überkapazitäten belasten viele Häuser zunehmend. Für einzelne Krankenhäuser entwickelt sich daraus eine akute wirtschaftliche Krise – mit unmittelbaren Folgen für die Versorgung, die Beschäftigten und die regionalen Strukturen.

Vorgaben für die künftige Aufstellung von Krankenhäusern finden sich in der Vierzehnten Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung unter der Überschrift „Krankenhausversorgung in Deutschland 2035. Zielbild der Reformen – zukünftige Aufgaben und Bedeutung der Krankenhäuser“.

Im Jahr 2024 schlossen 75 % der deutschen Krankenhäuser mit einem Defizit ab, bei den öffentlichen Häusern waren es sogar 89 %. Im Jahr 2021 und 2022 hatten wir je 30 Krankenhausinsolvenzen zu verzeichnen, im Jahr 2024 waren es 28, in 2025 27.

Im Jahr 2023 endeten viele Verfahren noch mit einer Schließung, in den Jahren 2024 und 2025 kam es dagegen vermehrt zu Weiterbetrieb, Verkauf oder Trägerwechseln.

Unter den bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft gelisteten Krankenhausinsolvenzen waren nur vereinzelt Regelinsolvenzen. Meist handelte es sich um vorläufige Eigenverwaltungen oder Schutzschirmverfahren.

Bislang haben die Kommunen und Landkreise oft versucht, Insolvenzen durch die Zurverfügungstellung finanzieller Mittel zu verhindern. Im privaten Sektor ist dies ungleich schwieriger und die Bereitschaft, den Weg zur Rettung des Krankenhauses über ein Insolvenzverfahren zu gehen, ist deutlich ausgeprägter. Nicht zuletzt steht hier der Gedanke im Raum, durch ein Verfahren Liquidität zu generieren, um so lange durchzuhalten, bis die Krankenhausreform greift und die staatlich abgesicherten Mittel endlich fließen.

Ein Beispiel hierfür ist der Krankenhaustransformationsfonds mit bis zu 35 Milliarden Euro bis 2035, dessen Mittel bereits seit dem 1. Januar 2026 zur Verfügung stehen. Es handelt sich jedoch nicht um eine pauschale Betriebskostenhilfe für jedes Krankenhaus, sondern um eine projektbezogene Förderung von Strukturveränderungen. Ein unmittelbarer Anspruch eines jeden Krankenhauses besteht deshalb nicht. Der Krankenhaustransformationsfonds ersetzt auch nicht die laufende Finanzierung defizitärer Kliniken. Für die regulären Investitionskosten bleiben die Länder grundsätzlich zuständig und für die Betriebskosten gelten weiterhin die Finanzierungsmechanismen der Krankenkassen.

Die Krankenhäuser erwarten durch die für 2027 zugesagte Pflegereform der Bundesregierung zusätzliche Mittel für die bislang meist defizitären Pflegeeinrichtungen in den Krankenhäusern. Grundlage hierfür ist die geplante nachhaltige Finanzierung der Pflegeversicherung. In diesem Zusammenhang ist auch ein Bürokratieabbau geplant, der den Dokumentationsaufwand auf das notwendige Maß begrenzen und somit zu einer Kostenentlastung führen soll.

Die Mittel aus einem zinslosen Überbrückungsdarlehen in Höhe von 3,2 Milliarden Euro sind in der Regel noch nicht bei den Krankenhäusern angekommen.

Sanierung bedeutet nicht mehr nur, kurzfristig Liquidität zu sichern oder Kosten zu reduzieren. Vielmehr muss sie die Frage beantworten, wie ein Krankenhaus langfristig medizinisch, wirtschaftlich und organisatorisch tragfähig aufgestellt werden kann.

Kooperationen und Fusionen können hierfür ein entscheidender Baustein sein, zumal hierfür möglicherweise auch Mittel aus dem Krankenhausstrukturfonds verfügbar sind. Sie ermöglichen es, Leistungen sinnvoll zu bündeln, Strukturen effizienter zu organisieren, Investitionen gemeinsam zu stemmen und medizinische Angebote dauerhaft abzusichern. Zugleich sind sie komplexe Transformationsprozesse. Neben wirtschaftlichen und rechtlichen Fragen müssen insbesondere unterschiedliche Unternehmenskulturen, medizinische Interessen, Personalbelange und regionale Versorgungsaufträge zusammengeführt werden.

Dazu gehört es,

• Verwaltungs- und Steuerungsfunktionen zusammenzuführen,
• Einkauf und IT zu bündeln,
• medizinische Leistungen zwischen den Standorten abzustimmen,
• Personal und Infrastruktur effizienter einzusetzen,
• Doppelvorhaltungen zu reduzieren,
• Spezialisierungen auszubauen und
• die wirtschaftliche Widerstandsfähigkeit eines Verbunds zu erhöhen.

Der zentrale Gedanke lautet: Ein Krankenhaus muss an jedem Standort nicht jede Leistung anbieten. Vielmehr können die wirtschaftliche Stabilität und die Versorgungsqualität steigen, wenn Leistungen regional abgestimmt, Schwerpunkte klar definiert und Ressourcen gemeinsam genutzt werden.

Gleichzeitig wird deutlich, dass Fusionen keine bloß gesellschaftsrechtlichen oder organisatorischen Maßnahmen sein dürfen. Ein Zusammenschluss ist nur dann sinnvoll, wenn er auf einer gemeinsamen medizinischen und wirtschaftlichen Strategie beruht.

Dieser Prozess kann dauern und ist oft mit hohen Kosten verbunden. Die erforderlichen Mittel stehen meist nicht zur Verfügung. Inwieweit der Krankenhausstrukturfonds greift, ist offen, aber denkbar.

Je früher ein Klinikträger handelt, desto größer ist sein Gestaltungsspielraum. Sind Liquiditätsprobleme, Investitionsstau oder operative Verluste bereits weit fortgeschritten, wird eine Transaktion schwieriger. Dann stehen häufig nicht mehr strategische Ziele, sondern die akute Krisenbewältigung und Finanzierung im Vordergrund.

Zunächst bedarf es eines klaren strategischen Zielbildes, ein solches umfasst:

• die Stabilisierung der wirtschaftlichen Lage,
• die Sicherung bestimmter medizinischer Angebote,
• die Schaffung regionaler Versorgungsstrukturen,
• die Bündelung von Verwaltung und Infrastruktur,
• den Aufbau medizinischer Schwerpunkte,
• die Sicherung von Personal und Investitionsfähigkeit.

Ohne ein solches Zielbild besteht die Gefahr, dass die vermeintliche Sanierung in alte Muster zurückfällt.

Das Mittel der Wahl sollte eine Insolvenz in vorläufiger Eigenverwaltung oder unter einem Schutzschirm sein. Das Schutzschirmverfahren ist eine besondere Form der Eigenverwaltung.

In diesen Verfahren gibt es keinen Insolvenzverwalter. An dessen Stelle tritt der Sachwalter. Dieser hat nur eine Aufsichts-, aber keine Entscheidungsfunktion. Die Entscheidungsbefugnis verbleibt beim bisherigen Management. Zur Klarstellung: Sowohl beim Schutzschirm als auch bei der vorläufigen Eigenverwaltung handelt es sich um ein Insolvenzverfahren.

Die vorläufige Eigenverwaltung und das Schutzschirmverfahren sind von einem Regelinsolvenzverfahren abzugrenzen. Während bei der vorläufigen Eigenverwaltung bzw. dem Schutzschirmverfahren der Erhalt des Krankenhauses für den Gesellschafter im Vordergrund steht, zielt die Regelinsolvenz auf eine Zerschlagung oder bestenfalls auf einen Verkauf ab.

Über die Chancen des Gesetzes zur weiteren Erleichterung der Sanierung von Unternehmen (ESUG), das eine Eigenverwaltung ermöglicht, herrscht bei vielen Betroffenen noch Unklarheit, weil häufig das Postulat der bestmöglichen Gläubigerbefriedigung im Vordergrund steht. Damit verbunden ist oft die Forderung nach einer möglichst hohen Quote für die ungesicherten Gläubiger. In erster Linie muss es jedoch um den Erhalt des Krankenhauses gehen, da damit in der Regel auch die bestmögliche Gläubigerbefriedigung verbunden ist. Denn nur ein fortgeführtes Krankenhaus kann seine wichtigste Aufgabe erfüllen: die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der regionalen Bevölkerung.

Im Rahmen eines Eigenverwaltungs- bzw. Schutzschirmverfahrens lassen sich die bilanziellen Chancen umfassend nutzen, wenn auf der Grundlage eines belastbaren operativen Sanierungskonzepts künftig den Krisenursachen dauerhaft entgegengesteuert wird. Das Konzept allein genügt aber nicht. Vielmehr ist es erforderlich, dass es in Zukunft auch stringent umgesetzt wird. Nicht zu unterschätzen ist auch die Chance, die darin liegt, dass die politischen Einflussmöglichkeiten während des Verfahrens praktisch ausgesetzt sind.

Und auch das ist wichtig zu wissen: Ein Schutzschirmverfahren, bei dem sogar der Sachwalter mitgebracht werden kann, ist nur bei drohender Zahlungsunfähigkeit möglich, nicht jedoch bei eingetretener Zahlungsunfähigkeit. Eine normale Eigenverwaltung hingegen ist immer möglich, auch bei eingetretener Zahlungsunfähigkeit. Es müssen lediglich realistische Sanierungsaussichten bestehen.

Schon hier kann aber das Insolvenzrecht helfen: In den ersten drei Monaten des Verfahrens fallen in der Regel keine Lohn- und Gehaltszahlungen an, da diese im Rahmen der Insolvenzgeldfinanzierung bis zur Beitragsbemessungsgrenze von der Bundesagentur für Arbeit übernommen werden. Diese liegt 2026 bei 8.450 Euro brutto im Monat. Der darüber hinausgehende Betrag, zum Beispiel beim ärztlichen Dienst, wird im Rahmen der sogenannten Übersteiger-Regelung weiterhin vom Krankenhaus getragen. Ausfälle für die Betroffenen sind nicht zu erwarten.

Auch fallen bis zur Eröffnung des Verfahrens keine Sozialabgaben an. Der Zeitraum bis zur Verfahrenseröffnung kann den Insolvenzgeldzeitraum sogar deutlich übersteigen, was zu einem weiteren Liquiditätsgewinn durch den Wegfall der Sozialabgaben führt. Miet- und Leasingraten werden im ersten Monat nach Antragstellung regelmäßig nicht beglichen, ungesicherte Altforderungen, die bis zur Antragstellung entstanden sind, ebenfalls nicht.

Der Liquiditätseffekt dieser Maßnahmen ist in der Regel enorm und bei Krankenhäusern aufgrund der hohen Personalquote noch größer als bei klassischen Unternehmen. Ein Geschäftsleiter kann sich leicht ausrechnen, was es für sein Krankenhaus bedeutet, wenn diese Zahlungen für den Zeitraum von drei Monaten nicht geleistet werden und am Ende des Verfahrens auch nur ein kleiner Teil an die Bundesagentur für Arbeit und die Sozialversicherungsträger abgeführt werden muss. Denn bei beiden handelt es sich um ungesicherte Gläubiger, die nur mit einer Quote bedient werden. Bei einem Krankenhaus mit beispielsweise 1.000 Mitarbeitern dürfte die monatliche Bruttolohnsumme bei 3,5 bis 4 Millionen Euro liegen. Für den Zeitraum von drei Monaten läge die Ersparnis bei mehr als 10 Millionen Euro. Bei einer angenommenen Quote für die Bundesagentur und die Krankenkassen von beispielsweise 10 % verbleiben mehr als 9 Millionen Euro beim Krankenhaus.

Durch umfassende Forderungsverzichte der ungesicherten Gläubiger wird die Passivseite der Bilanz deutlich bereinigt und die Eigenkapitalquote nicht selten um 40 bis 70 % verbessert. Meist hat das Krankenhaus ungesicherte Darlehen in Anspruch genommen, die in Zukunft auch nur noch quotal bedient werden. Häufig sind zudem Pensionsrückstellungen in der Bilanz ausgewiesen, die auf diese Weise abgebaut werden können, ohne dass die betroffenen Mitarbeiter Einbußen erleiden. An ihre Stelle tritt der Pensionssicherungsverein (PSV).

Das operative Sanierungskonzept sieht manchmal einen Personalabbau vor, um das Krankenhaus an die neuen Strukturen anzupassen. Kündigungen sind unter den erleichterten Voraussetzungen der Insolvenzordnung möglich, die insoweit auch auf eine Eigenverwaltung Anwendung findet. Die Kündigungsfrist für einzelne Mitarbeitende beträgt unabhängig von der Dauer der Betriebszugehörigkeit maximal drei Monate. Im Rahmen eines Sozialplans sind Abfindungen pro Mitarbeitenden auf maximal zweieinhalb Monatsgehälter begrenzt.

Dauerschuldverhältnisse, wie Miet-, Pacht- und Leasingverträge, die nicht in das neue Konzept passen, können unabhängig von der Vertragslaufzeit mit einer Frist von maximal drei Monaten gekündigt werden.

Werden diese Werkzeuge richtig eingesetzt und genutzt, bestehen gute Chancen für eine erfolgreiche bilanzielle und operative Sanierung. Denn richtige und rechtzeitig durchgeführte Eigenverwaltung bedeutet in den meisten Fällen Sanierung. Es werden liquide Mittel generiert, die die Umsetzung belastbarer Konzepte oft überhaupt erst ermöglichen. Durch eine massive Entschuldung steigt nicht nur das Eigenkapital, sondern es werden auch Belastungen für die Zukunft eliminiert, die einer dauerhaften Sanierung entgegenstehen. Dabei handelt es sich auch nicht um die Ausnutzung von Gesetzeslücken oder die Inanspruchnahme verdeckter Subventionen. Sowohl der PSV, dessen Mittel aus den Versicherungsleistungen des versicherten Krankenhauses stammen, als auch das Insolvenzgeld, das durch die Unternehmen und nicht durch den Staat gespeist wird, sind genau für diese Fälle vorgesehen.

Im Anschluss daran kann und muss die operative Sanierung angegangen werden, um das klare strategische Zielbild umzusetzen. Und nicht zuletzt wird Zeit gewonnen, bis staatliche Mittel greifen.